RSS-linkki
Kokousasiat:http://publish.psshp.fi:80/cgi/DREQUEST.PHP?page=rss/meetingitems&show=30
Kokoukset:
http://publish.psshp.fi:80/cgi/DREQUEST.PHP?page=rss/meetings&show=30
Hae kokousasioista
Kuntayhtymän hallitus
Pöytäkirja 25.10.2021/Pykälä 162
| Edellinen asia | Seuraava asia |  Kokousasia PDF-muodossa
|
|
162 § |
104/06.00.00.04.00.00/2015 |
Potilas- ja asiakasturvallisuuskatsaus huhti-kesäkuu 2021
Kuntayhtymän hallitus 25.10.2021 162 §
Valmistelija: potilasturvallisuuspäällikkö Kaisa Haatainen, puh 044 717 9322, sähköpostiosoite: kaisa.haatainen@kuh.fi
Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilaa ja toimintaohjelman mukaisten tavoitteiden toteutumista tarkastellaan useiden indikaattoreiden avulla. Vapaaehtoisuuteen perustuvissa potilailta/omaisilta, työntekijöiltä sekä alueen organisaatioista saaduissa vaaratapahtumailmoituksissa vaaratapahtuma liittyi useimmiten tiedonkulkuun tai –hallintaan (33 %, 32 % ja 68 %). Kehittämistoimenpiteitä raportoitiin niukasti.
Vaaratapahtumiin johtavien todellisten syiden, ns. juurisyiden tunnistamisen avuksi otettiin HaiPro –järjestelmässä käyttöön juurisyyanalyysityökalu. Työkalun käyttöä opetetaan työpajoissa ja juurisyyanalyysien toteuttamista seurataan. Tavoite vuoden loppuun mennessä on se, että kaikista ”tapahtui potilaalle” –ilmoituksista tehdään juurisyyanalyysi, joka mahdollistaa oikeiden kehittämistoimenpiteiden suunnittelun ja toteuttamisen. Tavoite on haasteellinen.
Strukturoidun GTT-työkalun avulla tunnistettiin 40 antikoagulanttihoitoa saavan potilaan hoitojaksosta yhteensä 35 haittatapahtumaa. Yli puolet haittatapahtumista olisi ollut ehkäistävissä 50 % todennäköisyydellä. Koko otosta (N=180) koskevat tulokset ja kehittämisehdotukset raportoidaan myöhemmin.
Kuusi vakavan vaaratapahtuman tutkintaa saatiin valmiiksi. Tutkintaprosessin viimeinen vaihe on tutkijoiden, tapahtumaan osallisten henkilöiden sekä esimiesten yhteinen palaveri, jossa käydään keskustelu opittavista asioista, sovitaan kehittämistoimenpiteet ja niille vastuuhenkilöt sekä aikataulu. Nämä kuusi tutkintaa johti 25 kehittämistoimenpide-ehdotukseen. Niiden toteutumista seurataan.
Keskeiset haasteet liittyvät yhteisten toimintatapojen jalkauttamiseen moniammatillisesti. Näitä ovat esimerkiksi riittävä käsihuuhteen käyttö ja deliriumin ehkäiseminen, tunnistaminen ja hoito.
Esitys
Sairaanhoitopiirin johtaja:
Hallitus merkitsee katsauksen tietoon saatetuksi.
Päätös
Hallitus hyväksyy sairaanhoitopiirin johtajan esityksen.
|
Liitteet |
9 |
46-2021-30 Potilas_ja asiakasturvallisuuskatsaus huhti-kesäkuu_2021 450841_1_0.DOCX |
| Edellinen asia | Seuraava asia | Kokousasia PDF-muodossa
|