Dynasty tietopalvelu Haku RSS PSSHP

RSS-linkki

Kokousasiat:
http://publish.psshp.fi:80/cgi/DREQUEST.PHP?page=rss/meetingitems&show=30

Kokoukset:
http://publish.psshp.fi:80/cgi/DREQUEST.PHP?page=rss/meetings&show=30

Kuntayhtymän hallitus
Pöytäkirja 25.10.2021/Pykälä 162

Edellinen asia | Seuraava asia Kokousasia PDF-muodossa


 

 

162

104/06.00.00.04.00.00/2015

 

Potilas- ja asiakasturvallisuuskatsaus huhti-keskuu 2021

 

 

Kuntayhtymn hallitus 25.10.2021 162

 

Valmistelija: potilasturvallisuuspllikk Kaisa Haatainen, puh 044 717 9322, shkpostiosoite: kaisa.haatainen@kuh.fi

 

Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilaa ja toimintaohjelman mukaisten tavoitteiden toteutumista tarkastellaan useiden indikaattoreiden avulla. Vapaaehtoisuuteen perustuvissa potilailta/omaisilta, tyntekijilt sek alueen organisaatioista saaduissa vaaratapahtumailmoituksissa vaaratapahtuma liittyi useimmiten tiedonkulkuun tai hallintaan (33 %, 32 % ja 68 %). Kehittmistoimenpiteit raportoitiin niukasti.

 

Vaaratapahtumiin johtavien todellisten syiden, ns. juurisyiden tunnistamisen avuksi otettiin HaiPro jrjestelmss kyttn juurisyyanalyysitykalu. Tykalun kytt opetetaan typajoissa ja juurisyyanalyysien toteuttamista seurataan. Tavoite vuoden loppuun menness on se, ett kaikista tapahtui potilaalle ilmoituksista tehdn juurisyyanalyysi, joka mahdollistaa oikeiden kehittmistoimenpiteiden suunnittelun ja toteuttamisen. Tavoite on haasteellinen.

 

Strukturoidun GTT-tykalun avulla tunnistettiin 40 antikoagulanttihoitoa saavan potilaan hoitojaksosta yhteens 35 haittatapahtumaa. Yli puolet haittatapahtumista olisi ollut ehkistviss 50 % todennkisyydell. Koko otosta (N=180) koskevat tulokset ja kehittmisehdotukset raportoidaan myhemmin.

 

Kuusi vakavan vaaratapahtuman tutkintaa saatiin valmiiksi. Tutkintaprosessin viimeinen vaihe on tutkijoiden, tapahtumaan osallisten henkiliden sek esimiesten yhteinen palaveri, jossa kydn keskustelu opittavista asioista, sovitaan kehittmistoimenpiteet ja niille vastuuhenkilt sek aikataulu. Nm kuusi tutkintaa johti 25 kehittmistoimenpide-ehdotukseen. Niiden toteutumista seurataan.

 

Keskeiset haasteet liittyvt yhteisten toimintatapojen jalkauttamiseen moniammatillisesti. Nit ovat esimerkiksi riittv ksihuuhteen kytt ja deliriumin ehkiseminen, tunnistaminen ja hoito.

 

 

Esitys

Sairaanhoitopiirin johtaja:

 

Hallitus merkitsee katsauksen tietoon saatetuksi.

 

 

Pts

Hallitus hyvksyy sairaanhoitopiirin johtajan esityksen.

 

 

 

 

Liitteet

9

46-2021-30 Potilas_ja asiakasturvallisuuskatsaus huhti-keskuu_2021 450841_1_0.DOCX

 

 

 

 


Edellinen asia | Seuraava asia Kokousasia PDF-muodossa